人為的ミスを全てなくすことは難しいし、作業者を責めても仕方ありません。
今後は注意するように！という掛け声も再発防止にはなりません。
ミスが起きたとき、なぜ次の段階で止められなかったのかを把握することが再発防止策のスタートです。

「なぜ、ミスは見逃されたのか」という言葉があります。
これは実際にミスをした人ではなく、その作業ミスを「見逃さずに止めることができなかった」かを指している言葉です。ダブルチェックも同じで、ダブルチェックをする確認者は、その結果を次の工程に流していいかを確認するのが仕事です。ダブルチェックとして同じことを２度やるのとは少し意味が違いますね。

ダブルチェックで確認する人は、作業を実施した当事者と違う目線を持つこと。
その目線でダブルチェック方法を見直してみましょう。