事故から学ぶ

新型コロナウイルスワクチン接種業務にかかる個人情報を含む書類の誤送付について

事故概要

業種 地方自治体
発生時期 2021/5/19
漏えい人数 66
事故概要

令和3年5月24日 14時発表
大阪市福祉局において、大阪市保健所から高齢者施設従事者用の新型コロナウイルスワクチンの接種にかかる「接種券付き予診票」66名分を誤送付していたことが判明しました。
このような事態を発生させましたことを深く反省し、再発防止に努めますとともに、関係者の皆様に多大なご迷惑をおかけし、市民の皆様の信頼を損ねることとなったことにつきまして、深くお詫び申し上げます。
1.概要及び事実経過
高齢者施設従事者用の新型コロナウイルスワクチンの接種にかかる「接種券付き予診票」(接種券と予診票が一体となったもの)については、高齢者施設から福祉局に提出された接種対象者の一覧表をもとに、本市保健所において厚生労働省ワクチン接種円滑化システム用データを作成、取り込みを行い、接種券付き予診票の印刷・発送のためのデータを出力し、出力したデータを委託業者に引き渡し、印刷・発送を行います。
令和3年5月19日(水曜日)に、委託業者から各高齢者施設あてに接種券付き予診票を送付しましたが、令和3年5月21日(金曜日)に、ある高齢者施設(以下「施設A」という。)から、当該施設の「接種券付き予診票」の封筒に、他の高齢者施設(以下「施設B」という。)の「接種券付き予診票」が入っていたという問合せが本市保健所にあり、誤送付が判明しました。
また、同様の事案がないか確認したところ、別の高齢者施設(以下「施設C」という。)に、他の高齢者施設(以下「施設D」という。)の「接種券付き予診票」を誤送付していることも判明しました。
2.個人情報の内容(66名分)
住所、氏名、生年月日、性別、所属機関(B施設42名分、D施設24名分)
3.判明後の対応
令和3年5月21日(金曜日)、福祉局職員が施設Aを訪問し、事実経過の説明と謝罪を行い、関係書類を回収し接種券付予診票をお渡しするとともに、施設Bにも事実経過の説明、謝罪しました。
また、5月24日(月曜日)に、福祉局職員が施設Cを訪問し、事実経過の説明と謝罪を行い、関係書類を回収し接種券付予診票をお渡しするとともに、D施設へも事実経過の説明、謝罪しました。
なお、本市が個人情報を誤送付してしまった66名の従事者の方々については、施設と調整の上、対応してまいります。
4.発生原因
福祉局において、A施設及びC施設の一覧表のデータを市保健所への送付用に保存する際、誤ってB施設、D施設のデータを、それぞれA施設、C施設の名称で保存したことが原因です。
なお、B施設及びD施設の送付用のデータ保存は別途正しく行い、市保健所へ送付しています。
5.再発防止策
今後は、高齢者施設から提出された一覧表を保存した際に、正しく保存できているかを複数人で確認したうえで、本市保健所へ送付することとし、再発防止を図ります。

引用元 Security NEXT

■ 事故原因

事故の原因はチェックリストの下記項目が該当すると推察します。

20-13(第20条)安全管理措置
(第21条)従業者の監督 作業ルールの徹底(郵送・宅配の誤送付防止)

チェックリストにある要求ルール:

個人情報を含む重要情報を出力、郵送送付や宅配をする場合、本当に送付する必要があるか、同封書類に誤りがないか、不要な情報が含まれていないか、送付先に誤りがないか作業者と確認者の二重で確認をしていますか。送付記録をつけていますか?
個人情報を同封する場合、封筒の宛名と同封書類の個人情報を突き合わせ、誤封入と誤送信を防止していますか?
個人情報を郵送する場合、書留などの追跡可能な郵便を利用していますか。
個人情報を郵送する場合、直接郵便窓口に持参するなど、郵便局への引き渡しを確実なものにしていますか?
圧着ハガキは裏面が剥がれにくい秘密保持に適したタイプを選択していますか?
委託先にもまったく同じレベルで、個人情報の取扱い規則の周知徹底と監視監督をしていますか?
間違えのある宛名シールの上に別の人の宛名シールを貼らないでください。はがすと前の人の宛名が見えることがあります。

■ 推奨対策

対策:

根本原因は郵送データ作成保存時に、違うファイル名を付けて保存したことである。想定される事故ではあるが、具体的な事例があがることは珍しい。

具体例:

ファイル名を間違って保存することへの対策はいくつか考えられるが、個人作業で発生するものであり、完全なダブルチェックは難しい。今回のケースでも施設入所者の名前と保存されたファイルの名前を確認することで、ファイル名の正否を確認しする、というルールへの実効性担保に疑問がある。しかし、事故が起きた以上、ダブルチェックの完全実施が必要である。各社はどう考えるであろうか。

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