事故から学ぶ

県立中央病院 個人情報記載の診断書を誤交付

事故概要

業種 地方自治体
発生時期 2021/5/24
漏えい人数 1
事故概要

新潟県立中央病院は20日、職員が患者の診断書を誤って別の患者に渡し、個人情報が漏えいしたと発表しました。
病院によりますと今月14日、中央病院を受診した患者から診断書の作成依頼を受けた際、医師が誤って別の患者の診断書を作成し、医師事務作業補助者(医療クラーク)が名前などを十分に確認せずに診断書を封筒に入れて、看護師に手渡したということです。看護師も患者の名前の確認が不十分なまま、その診断書を依頼があった患者に渡したということです。
その後、患者が診断書を勤務先に提出したところ、名前が間違っていると連絡あり、誤交付が判明しました。診断書には患者の住所、名前、生年月日、病名、入院期間が記されていました。
病院は18日に患者に謝罪するとともに、診断書を回収。翌日に情報が漏えいした患者に謝罪したということです。
病院では再発防止のため、患者に渡す書類の内容確認と、患者番号と名前による確認を徹底するとしています。

引用元 上越妙高タウン情報

■ 事故原因

事故の原因はチェックリストの下記項目が該当すると推察します。

20-13(第20条)安全管理措置
(第21条)従業者の監督 作業ルールの徹底(郵送・宅配の誤送付防止)

チェックリストにある要求ルール:

個人情報を含む重要情報を出力、郵送送付や宅配をする場合、本当に送付する必要があるか、同封書類に誤りがないか、不要な情報が含まれていないか、送付先に誤りがないか作業者と確認者の二重で確認をしていますか。送付記録をつけていますか?
個人情報を同封する場合、封筒の宛名と同封書類の個人情報を突き合わせ、誤封入と誤送信を防止していますか?
個人情報を郵送する場合、書留などの追跡可能な郵便を利用していますか。
個人情報を郵送する場合、直接郵便窓口に持参するなど、郵便局への引き渡しを確実なものにしていますか?
圧着ハガキは裏面が剥がれにくい秘密保持に適したタイプを選択していますか?
委託先にもまったく同じレベルで、個人情報の取扱い規則の周知徹底と監視監督をしていますか?
間違えのある宛名シールの上に別の人の宛名シールを貼らないでください。はがすと前の人の宛名が見えることがあります。

■ 推奨対策

対策:

医師が別人の診断書を作成し、医療事務作業者が確認せず封入し、看護士も患者に渡す際の確認を怠り別人の診断書が患者に渡った。さらに患者も確認しないまま勤務先に提出し、そこで初めて誤交付が発覚する、というお粗末の連鎖である。4人で合計7回の確認機会があったのにすべて失してしまった。残念ながら人の確認とはこの程度なのだろうか。

具体例:

漫然と「確認しましょう」という掛け声だけの指示では、誤交付は再発する。どうすべきなのか、関係者全員で話し合うことから始めてみたらいかがだろうか。規則があるのには意味があるが、規則が守られないのにも理由がある。肝心なのは規則が守られない理由をつぶすことである。

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