事故から学ぶ

乳がん検診受診票の誤送付について 墨田区

事故概要

業種 墨田区 地方自治体
発生時期 2020/11/5
漏えい人数 13
事故概要

11月5日、区の乳がん検診(検診車実施分)の対象の方に検診の案内を送付する際、別人の受診票を同封し、郵送する事案がありました。受診票には氏名や生年月日、過去の乳がん検診の記録が記載されています。本検診の実施を委託している公益財団法人東京都予防医学協会が封入・発送作業を行っており、「郵送物の宛名」と「受診票」の氏名のチェックを怠ったことが、今回の誤送付の要因です。
なお、誤送付された「受診票」については全て回収し、本来送付すべき対象者に謝罪のうえ、正しい「受診票」をお渡ししました。
1 経過
11月5日 11月26日実施分の対象者40名に受診票等が同封された検診の案内を送付。
11月6日 検診対象者から、別人の受診票が届いたとの通報。本来送付すべき対象者に確認した結果、送付物は未配達であったため、郵便局に郵送の差し止めを行った。
11月9日 東京都予防医学協会に差し止めた送付物の返送があり、別人の受診票が同封されていることを確認。
11月10日 同様の問い合わせが複数あったため、全対象者の送付物を回収することとした。
11月11日から12日午前 送付物回収作業が完了し、13件の誤送付が判明。
11月12日午前から13日午前 個人情報が別人に送付されてしまった13名に対し、誤送付の経緯と原因等を説明のうえ謝罪。
2 原因
今回、誤送付が発生した検診案内は、東京都予防医学協会から受診対象者へ郵送しているもので、同会の職員が手作業で封入しています。この封入作業は、同会でマニュアル化している発送手順に基づき、ダブルチェックを行っていますが、今回の封入作業では、チェックを怠ったため、13件の誤送付が発生してしまいました。
3 再発防止策
区では、東京都予防医学協会に個人情報の管理を徹底することを指導しました。また、同会では、職員へのマニュアルの共有化やダブルチェックの徹底を指導するとともに、氏名や住所、生年月日等の個人情報が記載された宛名書きと受診票は、1枚の用紙の表面と裏面に印字できるようシステムの改修を行います。

引用元 墨田区

■ 事故原因

事故の原因はチェックリストの下記項目が該当すると推察します。

20-13

(第20条)安全管理措置
(第21条)従業者の監督 作業ルールの徹底(郵送の誤送付防止)

チェックリストにある要求ルール:

個人情報を含む重要情報を出力、郵送送付する場合、本当に送付する必要があるか、同封書類に誤りがないか、不要な情報が含まれていないか、送付先に誤りがないか作業者と確認者の二重で確認をしていますか。送付記録をつけていますか?
個人情報を郵送する場合、書留などの追跡可能な郵便を利用していますか。
個人情報を郵送する場合、直接郵便窓口に持参するなど、郵便局への引き渡しを確実なものにしていますか?
圧着ハガキは裏面が剥がれにくい秘密保持に適したタイプを選択していますか?

■ 推奨対策

対策:

確認不足に尽きるが、原因追及は「なぜ確認不足に至ったか」である。
人手不足だったのか、漫然と仕事を進めたのか、そもそも確認するルールがないのか。しかも9人分であるから連続作業中にずれたのか、元々違う宛名ルールが用意されたのか。さらに6通が宛先不明で戻ったとするならば、組織的な問題を抱えていることになる。

具体例:

個人情報を含む重要情報を出力、郵送送付する場合、本当に送付する必要があるか、同封書類に誤りがないか、不要な情報が含まれていないか、送付先に誤りがないか作業者と確認者の二重で確認し、さらに送付記録をつけてる手順が考えられるが、意識レベルが低ければ「面倒だ」ということで送付していることが考えられる。今回の事故を契機に改善策を打っても、意識が低いままであれば、防止効果には結びつかない。

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